Schadenmeldung

Für welche Versicherung möchten Sie einen Schaden melden?

Art der Versicherung

Wodurch ist der Schaden entstanden?

Wodurch wurde der Schaden verursacht?

Ihre Versicherungsschein-Nr.

Daten zum Versicherungsnehmer

Anrede
Titel
Vorname*
Nachname*
Straße, Nr.*
PLZ, Ort*

Daten zum Schaden

Schadendatum*
Uhrzeit
Schadenort
Schadenhergang

Bestehen weitere Versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen?

z.B. Gebäudeversicherung des Hauseigentümers, Hausrat, Sonderglasversicherung Nein Ja

Versicherungsunternehmen
Versicherungsscheinnummer

Wurde der Schaden von einem Dritten verursacht?

  Nein Ja
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon

Beschädigungen

Hat die Scheibe einen Sprung? Nein Ja
Ist die Oberfläche zerkratzt? Nein Ja
Hatten die Umrahmungen Mängel? Nein Ja
Wenn ja, welche?
Ist der Schaden darauf zurückzuführen? Nein Ja
Ist die Scheibe ganz oder teilweise bemalt, mit Farbanstrich oder Filterdruck versehen? Nein Ja

Fragen zum versicherten Risiko

Ist die vom Schaden betroffene Wohnung eine Mietwohnung? Nein Ja
Das vom Schaden betroffene Haus ist ein? Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus
Größe Ihrer Wohnung in Quadratmeter

Angaben zum Geschädigten

Vor- und Nachname
Anschrift
Telefon
Sind Sie mit dem Geschädigten verwandt oder verschwägert? Nein Ja
Lebt der Geschädigte mit Ihnen bzw. dem Schadenverursacher in einem gemeinsamen Haushalt? Nein Ja

Weitere Angaben zum Schaden

Wurde der Schaden polizeilich aufgenommen? Nein Ja
Wenn ja, geben Sie bitte die Dienstelle und Telefonnummer an
Sachbearbeiter und das Aktenzeichen
Ist ein Ermittlungs- oder Strafverfahren eingeleitet worden? Nein Ja
Wenn ja, geben Sie bitte die Staatsanwaltschaft und das Aktenzeichen an
Haben Zeugen der Vorfall beobachtet? Nein Ja
Wenn ja, geben Sie bitte die Anschrift der Zeugen an

Sachschaden

Welche fremden Sachen wurden beschädigt?

Personenschaden

Wer wurde verletzt? (Name und Anschrift)
Worin besteht die Verletzung?

Verletzte Person

Vor- und Nachname
Anschrift
Derzeitiger Beruf und Nebenbeschäftigungen
Selbstständig Nein Ja
Arbeitgeber

Ärztliche Hilfe

Wann erfolgte erste ärztliche Hilfe?
Durch wen?
Gab es eine stationäre Behandlung im Krankenhaus wegen des Unfalls? Nein Ja
Aufnahmetag
Entlassungstag
Anschrift des Krankenhauses

Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit

Von
Bis
Wer ist der behandelnde Arzt?
Anschrift des behandelnden Arztes

Weitere Fragen zum Unfall

Bei welcher Tätigkeit ereignete sich der Unfall? Berufsunfall Freizeitunfall
Ist der Unfall durch eine vorher eingetretene Bewusstseinsstörung (Ohnmacht, Schwindelanfall, oder dergleichen) entstanden? Nein Ja
Anschrift der Polizeidienststelle, die den Unfall aufgenommen hat
Hatte der Verletzte Alkohol getrunken oder Drogen konsumiert? Nein Ja
Wurde eine Blutprobe genommen? Nein Ja
Verletzte Körperteile und Art der Verletzung
Lagen Erkrankungen, Behinderungen, Leiden oder Gebrechen zur Zeit des Unfalls vor? Nein Ja
Ja, folgende
Lagen Erkrankungen oder Verletzungen des durch den Unfall beeinträchtigten Organs/Körperteils vor? Nein Ja
Ja, folgende
(bitte Datum und Art aller Erkrankungen und Verletzungen angeben)
Von welcher Seite bezieht der Verletzte eine Rente?
Der Erwerbminderungsgrad beträgt %
Bestanden oder bestehen noch andere Unfallversicherungen?
Krankenversicherung besteht bei
Welcher Berufsgenossenschaft oder sonstigen gesetzlichen Unfallversicherungen gehörte der Verletzte an?
Wurde der Unfall dort gemeldet? Nein Ja

Schadenhöhe

Unverbindliche Schadenhöhe
(eigene Schätzung)
 bis 250 EUR

 bis 500 EUR

 bis 1000 EUR

 bis 2500 EUR

 bis 5000 EUR

 über 5000 EUR

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen anderweitig versichert?

z.B. Kfz-Kasko-, Reisegepäck-, Pelz-, Schmucksachen-, Hausrat-, oder Gebäudeversicherung  Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Versicherungsunternehmen?
Versicherungsscheinnumer
Wurde der Schaden durch einen Dritten verursacht?  Nein  Ja
Vorname
Nachname
Strasse, Nr
PLZ, Ort
Telefon
Wissen Sie ob, für den Schadenverursacher eine Haftpflichtversicherung besteht?  Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Versicherungsunternehmen?
Versicherungsscheinnumer
Gehört die beschädigte Sache zu Ihrem Betriebsvermögen?  Nein  Ja
Wird auf Ihren Rechnungen die Mehrwertsteuer ausgewiesen?  Nein  Ja
Unverbindliche Schadenhöhe
(eigene Schätzung)
 bis 250 EUR

 bis 500 EUR

 bis 1000 EUR

 bis 2500 EUR

 bis 5000 EUR

 über 5000 EUR

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen anderweitig versichert?

z.B. Kfz-Kasko-, Reisegepäck-, Pelz-, Schmucksachen-, Hausrat-, oder Gebäudeversicherung  Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Versicherungsunternehmen?
Versicherungsscheinnumer

Wurde der Schaden von einem Dritten verursacht?

  Nein Ja
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Wissen Sie ob, für den Schadenverursacher eine Haftpflichtversicherung besteht?  Nein  Ja
Wenn ja, bei welchem Versicherungsunternehmen?
Versicherungsscheinnumer
Gehört die beschädigte Sache zu Ihrem Betriebsvermögen?  Nein  Ja
Wird auf Ihren Rechnungen die Mehrwertsteuer ausgewiesen?  Nein  Ja

Telefonnummer

Ihre Telefonnummer

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Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers

Bitte drucken Sie das Formular aus und schicken Sie es unterschrieben an:

ASKUMA AG
Prager Ring 2
66482 Zweibrücken

Oder faxen Sie es unterschrieben an: (06332) 206 61 15

Wie geht es dann weiter?

Sobald wir Ihre Mitteilung erhalten haben, kümmern wir uns um alles Weitere!
Sollten dennoch einige Angaben fehlen, setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung.

Geben Sie bitte eine Telefonnummer an, unter der wir Sie tagsüber erreichen können!

ASKUMA AG
Prager Ring 2
66482 Zweibrücken
Fax: (06332) 206 61 15